Arthroplasties des articulations interphalangiennes dans l'arthrose interphalangienne



Une articulation digitale est composée de deux versants phalangiens :
Il y a au niveau des doigts longs 2 articulations interphalangiennes :

- l'interphalangienne proximale (IPP) entre la première phalange ( côté paume) et la deuxième phalange,
- l'interphalangienne distale (IPD) située entre la deuxième phalange et la troisième phalange ( en dessous de l'ongle)
Les extrémités des phalanges en regard sont recouvertes de cartilage
Le cartilage articulaire a deux fonctions principales :

- Permettre un glissement des deux surfaces.
- Permet une répartition des contraintes dans l'articulation lors des mouvements.

C'est l'atteinte et la destruction progressive de ce cartilage que provoque définit l'arthrose :
Un traumatisme articulaire peut aussi modifier le contour articulaire : il s'agit alors d'une arthrose post traumatique.

L'arthrose articulaire peut toucher une seule ou plusieurs articulations à la foisu'une articulation ou plusieurs à la fois.

- Apparaissent un gonflement de l'articulation avec des douleurs, parfois importantes, souvent chroniques mais aussi avec des poussées plus intenses (« crises »)
- Il peut y avoir une déformation latérale et dorsale de l'articulation avec apparition de nodules : formations arrondies dures ; ces nodules ne sont pas toujours douloureux mais surtout inesthétiques .
Ce sont les nodules d'Heberden.
- Une désaxation de l'articulation le plus souvent latérale par effondrement asymétrique de la structure anatomique de l'articulation.
- Une diminution de la mobilité : l'articulation n'a plus sa structure anatomique normale : on trouvera le plus souvent un déficit de l'extension et parfois un déficit de flexion
- Un pseudo-kyste ou kyste mucoïde : il s'agit d'une tuméfaction dorsale ou dorso-latérale molle avc une peau très mince.
Cette tuméfaction correspond à une poche issue de l'articulation traversant même le tendon extenseur et se plaçant entre la peau et la matrice de l'ongle dès lors comprimée ( ce qui peut entraîner une déformation de l'ongle ).
Cette poche peut s'ulcérer à la peau et s'écoulera alors un liquide épais et visqueux.

Il faudra des lors réaliser des radiographies confirmant le pincement de l'interligne et les déformations expliquées plus haut.

Le traitement peut- être dans un premier temps médical :

Antalgiques et antiinflammatoires non stéroïdiens, chondroprotecteurs dans les premiers stades

Si ce traitement médical est insuffisant , il est possible d'envisager un traitement chirurgical

Les techniques sont variables en fonction du site et de l'importance des lésionset de la gêne ressentie

Sur l'IPD qui doit être stable:

Ablation des nodules d'Heberden
Ablation des kystes mucoîdes
Arthrodèse ou blocage de l'articulation
Ce geste consiste à souder cette articulation dans une position un peu fléchie ; l'intervention consiste en une excision de tous les cartilages articulaires et la soudure de la portion distale de P2 et de la portion proximale de P3 : le maintien des deux phalanges en attente de la consolidation fait appel le plus souvent à des broches, des vis, des agrafes, .... Le matériel est en règle retiré dès que la consolidation est obtenue (en moyenne 6 à 8semaines).
Durant la période post opératoire, la main doit être utilisée avec précaution. Une fois le matériel retiré le doigt est très solide et l'utilisation de la main est libre.

Sur les IPP, il est possible d'implanter une petite prothèse le plus souvent en silicone et dont il existe différents types
Ces prothèses permettent de diminuer les douleurs liées au crises arthrosique et de récupérer une partie de la mobilité (environ 60° d'amplitude)

Quelles sont les complications et les risques du traitement ?

Chaque indication opératoire est posée avec soin et les techniques opératoires sont bien codifiées ; malgré tout, ces interventions comportent certains aléas ou risques évolutifs qui leur sont propres. Les complications de ces traitements peuvent être classées selon la spécificité du geste chirurgical.
La législation actuelle nous oblige à vous informer des complications possibles liées à l'acte chirurgical qui est subi : cette liste n'est pas exhaustive mais elle contient les principales complications rencontrées dans la littérature et dans l'expérience de chaque chirurgien.
Certaines de ces complication justifieront d'un traitement spécifique et/ou d'une ré-intervention dans un délai variable, et certaines peuvent laisser des séquelles plus ou moins invalidantes.

Complications génériques liées à tout acte chirurgical.

A - Infection.
Elle peut survenir plus ou moins précocement. Elle justifiera un traitement local et/ou général voire une ré-intervention en fonction de son importance.
B - Problème de cicatrisation.
Il peut se manifester par un œdème, une désunion plus ou moins importante quelques fois lié à un hématome. Il peut surtout se manifester plus tardivement par des douleurs et une raideur de la cicatrice. Chaque manifestation justifiera d'un traitement adapté.
C - Complications générales.
Elles peuvent se rencontrer après toute intervention chirurgicale quelque soit le type d'anesthésie utilisé : l'énumération des problèmes qui peuvent survenir est difficile à résumer mais il faut insister pour que vous preniez contact avec notre clinique ou avec votre médecin traitant en cas d'inquiétude.
D - L'algodystrophie.
Cette complication peut survenir au décours de toute intervention chirurgicale ou au décours de tout traumatisme : l'importance du geste chirurgical ou du traumatisme n'entrent pas en ligne de compte.

Complications spécifiques de l'intervention pour l'arthrose distale digitale :

Deux interventions en règle sont proposées :

L'arthrodèse distale ( blocage de l'articulation en légère flexion)
L'émondage articulaire (ablation de deux excroissances latérales de l'articulation).
Chacune de ces interventions peut engendrer des complications spécifiques.

A - L'arthrodèse : elle consiste, nous l'avons vu, en un blocage définitif de l'articulation :
ce blocage est maintenu temporairement jusqu'à consolidation par des broches ou un autre matériel qui ne pourra être retiré que lors de la constatation radiologique de la fusion de cette arthrodèse : des complications peuvent survenir : - une infection sur le site opératoire : une réintervention est souvent nécessaire.
- absence de consolidation : malgré un délai d'immobilisation prolongé. Un bilan complet sera fait pour décider d'une éventuelle réintervention : certains patients n'ont pas eu de fusion radiologique mais n'éprouvent aucune gêne lors de l'utilisation des doigts.
Chaque cas représente une entité particulière : il n'y a pas de traitement univoque pour ces absences de consolidation.
- consolidation en mauvaise position (cal vicieux) : même raisonnement.

B - L'émondage articulaire : il consiste en l'ablation des nodules latéraux qui ont déformé l 'articulation : des complication peuvent survenir :

- une insuffisance de la disparition de ces boules ( résultat décevant) : cette éventualité est fréquente ;

l'intervention doit souvent être limitée pour ne pas risquer de déstabiliser l'articulation ; ceci est particulièrement vrai pour le maintien de l'extension complète digitale
- perte de mobilité : elle est quasi constante, mais reste limitée.
- persistance des douleurs : elles sont liées à l'arthrose qui n'est pas éliminée par cette intervention.
- ischémie ( transitoire) digitale ; elle est rare : des cas de nécrose digitale ont été décrits (amenant à l'amputation distale du doigt).

C - L'ablation d'un kyste synovial au niveau d'une articulation peut se compliquer notamment :
- d'une perte de mobilité plus ou moins importante même en dehors d'une algoneurodystrophie.
- d'une récidive du kyste.

Complications spécifiques liées à l'implantation d'une prothèse articulaire.

Raideur articulaire : la diminution de l'amplitude articulaire est fréquente en post opératoire et justifie de faire de la kinésithérapie pour diminuer l'importance de la perte de mobilité. Cette physiothérapie peut améliorer la mobilité mais une certaine perte d'amplitude peut rester à titre de séquelle. Les amplitudes articulaires peuvent évoluer avec le temps : ceci justifie une surveillance régulière.

Perte de force avec la main : elle est quasi constante en post opératoire et cède avec le temps et la rééducation.

Infection de la prothèse : elle est rare mais non exceptionnelle. Elle est quelques fois retardée ; elle se manifeste par des douleurs et un gêne et s'accompagne de modifications radiologiques. Elle nécessite une traitement spécifique : médical et/ou chirurgical.

Rupture de la prothèse : elle peut survenir en l'absence de tout traumatisme et elle n'est quelques fois dépistée que par un contrôle radiologique systématique. Elle survient en règle plusieurs années après la mise en place et elle est surtout le fait des prothèses en silicone. Elle ne justifie pas toujours d'une réintervention. On en rapproche une désolidarisation des composants des prothèses à charnière.

Luxation de la prothèse : elle est rare. Elle est quelques fois cliniquement patente et peut se produire dans les suites d'un traumatisme ou spontanément : une réintervention dont les modalité peuvent être variables est la règle.

Réaction des tissus avoisinants à la prothèse : les tissus avoisinants peuvent réagir à la mise en place de ce « corps étranger » volumineux : bien que le prothèses soient bio compatibles la réaction avec les tissus avoisinants peut survenir (les causes de cette réaction ne sont pas toujours bien expliquées) :

- avec les prothèses métalliques : se produit une métallose,
- avec les prothèses en silicone se produit une siliconite,
- le diagnostic de cette réaction se fera cliniquement et radiologiquement
- une réintervention est la règle.